Upitnik za izradu plana prehrane

* polja označena zvjezdicom su obavezna

Ime i prezime:*

Godina rođenja:*

Adresa:

Telefon:

E-mail:*

Visina:* cm

Težina:* kg

Tlak: upišite gornji/donji (primjer: 120/80)

Krvna grupa:

Više o sebi

Što Vas je potaklo da nam se obratite?

Koja su Vaša očekivanja?

Koliko dugo imate sadašnju težinu?

Koju težinu Ste najduže održavali?

U kojem vremenu mislite da biste mogli postići željeni rezultat?

Razlozi zbog kojih Ste dobili višak kilograma? (stres, trudnoća, hormonalni poremećaj, operacija, povećan unos hrane, ...)

Da li ste već bili na dijeti za mršavljenje? Ako da, koliko puta, na kojim dijetama i kakvi su bili rezultati?

Bavite li se aktivno sportom? Kojim i koliko dugo?

Bavite li se rekreativno sportom? Kojim?

Imate li problema sa srcem, krvnim tlakom, kolesterolom, masnoćama u krvi, želucem, žući, jetrom, gušteračom, crijevima, hormonima, kostima ?

Jeste li bili na kakvoj operaciji? Kojoj? Kada?

Da li ste na nešto alergični?

Prehrambene navike

Opis vaše uobičajene prehrane (kada i što?)

Doručak:

Međuobrok:

Ručak:

Međuobrok:

Večera:

Poslije večere:

Uzimate li suplemente? Koje?

Doručkujete?

SvakodnevnoPovremenoNe doručkujete

U koliko sati uzimate prvi, a u koliko zadnji obrok?

Jedete li tijekom noći?

Koliko puta jedete tijekom dana?

Jedete li i koliko često, tjedno, slijedeće namirnice:

Meso:

Mesne prerađevine:

Ribe i plodove mora :

Jaja:

Mlijeko:

Fermentirane mliječne proizvode:

Sireve:

Žitarice i proizvodi (kruh, pecivo, tjestenina, pahuljice, riža):

Povrće

Cvjetičasto i lisnato:

Korjenasto i krumpir:

Mahunarke i plodovi:

Voće (svježe, suho, orašasti plodovi):

Slatkiši (kolači, keksi, sladoled, čokolade, bomboni):

Brzi zalogaji i grickalice:

Koliko dnevno uzimate tekućine (kava, čaj, obična voda, gazirani i negazirani sokovi, alkohol)